Fisiopatologia da Síndrome Nefrítica

Referências Bibliográficas

• GUYTON, A. C; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Elsevier: Rio de Janeiro, 2006.
• TORTORA, G. T. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 9ed. 2002.
• TIMBY, B. K; SMITH, N. E. Enfermagem Médico –Cirúrgica. 8ª ed. Manole: Barueri/ SP, 2005.
• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K; FAUSTO, Nelson; ASTER, Jon C. Robbins e Cotran Patologia: Bases Patológicas da Doenças. 8ª edição. São Paulo: Elsevier, 2010.
• McPHEE, S. J; GANONG, W. F. Fisiopatologia da doença: Uma introdução à medicina clínica. 5ª edição. São Paulo: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2007.
• http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/11853
• http://www.drauziovarella.com.br/Sintomas/4809/glomerulonefrites
• http://www.hospitalbrasil.com.br/noticias_glomerulonefrite.htm

Exames Complementares

Diante de um quadro clínico de glomerulonefrite aguda, os principais exames laboratoriais a serem solicitados são:
 

• Urina I: permite detectar hematúria, leucocitúria estéril (a ser confirmada com urocultura), cilindros (celulares ou hemáticos) e proteinúria; 
• Proteinúria de 24 horas; 
• Função renal (ureia e creatinina séricas);
• Ultrassonografia de aparelho urinário: fornece alguns parâmetros de viabilidade renal, além de permitir a identificação de eventuais patologias pós-renais.

Cilindros hemáticos

Uma vez feito o diagnóstico de glomerulonefrite aguda, outros exames laboratoriais são solicitados de acordo com a suspeita clínica, no intuito de determinar a etiologia da doença:

• Dosagem de complemento: as glomerulonefrites podem ser classificadas em normo ou hipocomplementêmicas;
• Pesquisa de anticorpos antiestreptocócicos (suspeita de glomerulonefrite pós-estreptocócica);
• FAN e anti-DNA para investigação de lúpus eritematoso sistêmico;
• ANCA (especialmente em casos de glomerulonefrite normocomplementêmica);
• Pesquisa de anticorpo anti-MBG (principalmente quando a imunofluorescência apresentar um padrão linear de depósito);
• Pesquisa de crioglobulinas;
• Sorologias para HIV, hepatites B e C;
• Hemoculturas e ecocardiograma (suspeita de endocardite ou nefropatia do shunt).

Glomerulonefrites aguda normo e hipocomplementêmicas

Complemento sérico reduzido	Complemento sérico normal
Patologias renais primárias: glomerulonefrite membranoproliferativa tipos I (50 a 80%) e II (90%).	Patologias renais primárias: nefropatia da IgA, glomerulonefrite rapidamente progressiva idiopática, doença do anticorpo antimembrana basal.
Patologias renais secundárias: glomerulonefrite pós-estreptocócica (90%), lúpus eritematoso sistêmico (classe III, 75% e classe IV, 90%), crioglobulinemia (85%), endocardite bacteriana (90%), nefropatia do shunt (90%).	Patologias renais secundárias: poliangeíte microscópica, granulomatose de Wegener, púrpura de Henoch-Schönlein, doença de Goodpasture, abscesso visceral.

*As porcentagens indicam as frequências aproximadas de C3 consumido.

No contexto de uma glomerulonefrite aguda, a biópsia renal nem sempre está indicada. Quadros sugestivos de glomerulonefrite pós-estreptocócica, por exemplo, apresentam um prognóstico habitualmente favorável e podem ser conduzidas mediante acompanhamento clínico-laboratorial. Um parâmetro particularmente importante nestes casos é a normalização do complemento sérico, que deve ocorrer em até 8 semanas.

Pacientes que cursam com alteração de função renal devem ser submetidos à biópsia renal, visando ao diagnóstico definitivo. É importante salientar que a biópsia não deve retardar a instituição do tratamento, especialmente nas suspeitas de glomerulonefrite rapidamente progressiva.

O padrão histopatológico das glomerulonefrites agudas à microscopia óptica é pouco específico. Caracteriza-se pela presença de glomérulos difusamente hipercelulares, com proliferação de células mesangiais e endoteliais, associado a infiltrado de neutrófilos e monócitos

Figura: Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica.

Manifestações clínicas

O quadro clínico na glomerulonefrite se caracteriza por variar de acordo com a sua causa e do grau de comprometimento do tecido renal. Observe a tabela abaixo: 

Tabela com achados clínicos comuns em glomerulonefrite

Hipertensão arterial	Oligúria
Edema	Hematúria micro ou macroscópica

De acordo com o comprometimento histológico, ou seja, do tecido  a patologia em questão é classificada em:

1. Glomerulonefrite focal: Os pacientes acometidos por este tipo de síndrome nefrítica, apresentam menos 50% de comprometimento glomerular. Neste quadro é comum observar além da hematúria, proteinúria leve. Esta é obsevada em casos de nefropatia da IgA e nefrites hereditárias.

2. Glomerulonefrite difusa: Nesta observa-se o acometimento de mais de 50% dos glomerulos, onde os pacientes apresentam hematúria e oligúria, acompanhadas de edema e hipertensão, além de queda na taxa de filtração glomerular. Ex.: Glomerulonefrites pós-infecciosa e membranoproliferativa.

Síndrome Nefritica

Também conhecida como glomerulonefrite difusa aguda, caracterizada por um processo inflamatório, não purulento bilateral, simétrico que acomete fundamental ou inicialmente os glomérulos renais. Posteriormente podem ser implicadas outras estruturas do rim, os nefróns, os túbulos glomerulares e o interstício. Os danos glomerulares podem ocorrer em qualquer dos componentes do glomérulo: no epitélio visceral (podócitos), na membrana basal glomerular, no endotélio capilar ou no mesângio.

A síndrome nefrítica aguda pode aparecer depois de uma infecção da garganta provocada, por exemplo, por estreptococos. Nesses casos, a doença denomina-se glomerulonefrite pós-estreptocócica. Os glomérulos lesionam-se pela acumulação dos antigénios dos estreptococos mortos aos quais aderiram os anticorpos que os neutralizaram. Estas uniões antigénio-anticorpo (complexos imunes) recobrem as membranas dos glomérulos e interferem com a sua capacidade de filtração. Neste caso os antibióticos são ineficazes porque a nefrite começa entre 1 e 6 semanas (em média 2 semanas) depois da infecção e os estreptococos já estão mortos. A glomerulonefrite pós-estreptocócica é mais frequente nas crianças com mais de 3 anos e nos adultos jovens. Aproximadamente 5 % dos casos surgem acima dos 50 anos.


Entenda melhor o processo de inflamação dos glomérulos assistindo ao vídeo:

Esta patologia também tem como causa a reação que ocorre quando da instalação de  outras infecções, como a provocada por prótese, bem como endocardite bacteriana, pneumonia, abcessos nos órgãos abdominais e varicela.

Cada glomerulopatia provoca síndromes particulares de disfunção renal, embora algumas possam partilhar a mesma síndrome. O diagnóstico requer, por isso, a identificação de uma dessas síndromes, seguido de investigação específica para determinar com mais rigor qual a glomerulopatia presente.

Glomerulopatias

As perturbações do rim em que a inflamação afecta principalmente os glomérulos denominam-se glomerulopatias. Embora as causas sejam múltiplas, todas as glomerulopatias são semelhantes porque os glomérulos respondem sempre de modo semelhante, independentemente da causa.

Há quatro tipos principais de glomerulopatias. A síndrome nefrítica aguda começa repentinamente e, em geral, resolve-se rapidamente. A síndroma nefrítica, rapidamente progressiva, começa de forma repentina e agrava-se com grande rapidez. A síndroma nefrótica conduz à perda de grandes quantidades de proteínas pela urina. A síndroma nefrítica crónica começa gradualmente e agrava-se muito lentamente, muitas vezes ao longo de vários anos.

Quando é lesado o glomérulo, as substâncias da corrente sanguínea que normalmente não se filtram, como as proteínas, o sangue, os glóbulos brancos e os resíduos, podem então passar através do mesmo e perder-se pela urina. Nos capilares que alimentam o glomérulo podem formar-se minúsculos coágulos sanguíneos (microtrombos); estes, juntamente com outras alterações, podem reduzir enormemente o volume de urina produzida. Além disso, os rins podem tornar-se incapazes de concentrar a urina, excretar o ácido do organismo ou equilibrar a excreção de sais. No princípio, o glomérulo pode compensar esta deficiência parcialmente tornando-se maior, mas a sua deterioração crescente provoca a descida da produção de urina e a acumulação de produtos residuais no sangue.

Doenças Renais

Existem inúmeras e diversas doenças dos rins, algumas específicas destes órgãos e outras que aparecem no encadeamento de doenças sistémicas, ou seja, que envolvem vários órgãos e sistemas. Em muitos casos, são apenas consideradas doenças ligeiras, com uma evolução favorável; porém, noutros, podem dar origem a uma progressiva deterioração do tecido renal, o que implica uma insuficiência irreversível no seu funcionamento.

A principal consequência das doenças dos rins é, evidentemente, a insuficiência renal, uma situação extremamente grave, pois provoca uma deficiente depuração do sangue e a retenção no organismo de resíduos tóxicos, cuja acumulação pode provocar graves problemas no metabolismo. Pode-se tratar igualmente de um processo inflamatório que origine uma insuficiência renal apenas por um curto período de tempo, após o qual se consegue a total recuperação, como acontece, por exemplo, em determinados casos de glomerulonefrite aguda ou de síndrome nefrótica. Mas também se pode tratar de situações mais perigosas, como os processos inflamatórios persistentes ou a formação de múltiplos quistos que alterem de maneira irreversível a estrutura do tecido renal, provocando uma insuficiência funcional irrecuperável ou o desenvolvimento de tumores malignos que, caso não sejam precocemente diagnosticados e oportunamente tratados, podem colocar a vida em risco. E por isso que convém conhecer os sintomas que sugerem uma alteração na atividade dos rins e as consequências das principais doenças destes órgãos.

Compreenda o funcionamento dos rins

São dois órgãos simétricos com formato de um grande feijão, situados na parte mais alta e posterior da cavidade abdominal, em cada lado da coluna vertebral, na altura dos arcos costais mais inferiores (10ª a 12ª costelas torácicas),na região lombar. Têm uma forma oval característica, semelhante à de um feijão, medindo cerca de 12 cm no seu eixo maior, cerca de 6 cm de largura e sensivelmente 3 cm de espessura, com um peso aproximado de 150 g.

O rim direito quase sempre é menor e está situado um pouco abaixo do rim esquerdo. Os rins se movimentam (para baixo e para cima) de acordo com a respiração da pessoa. 

Fonte: SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. Volume 2. 20ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.

É envolto por uma fina membrana conhecida como cápsula renal e rodeado por uma gordura chamada de perirrenal e na parte superior está localizado as glândulas suprarrenais. No hilo renal entram e saem uma série de estruturas: a artéria renal, a veia renal, o ureter, os nervos renais e os vasos linfáticos renais.

O sangue chega aos rins através das artérias renais. As artérias renais originam-se na artéria aorta abdominal. Após circular pelos rins, o sangue retorna à veia cava abdominal através das veias renais. Os rins recebem cerca de 1,2 litros de sangue por minuto, ou seja, cerca de um quarto do sangue bombeado pelo coração. Podemos dizer que os rins filtram todo o sangue de uma pessoa cerca de 12 vezes por hora!

No hilo existem vasos sanguineos que entram e saem do rim, onde está o bacinete que é a primeira parte das vias urinárias que transporta a urina que se produz dentro do órgão. 

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Entenda melhor assistindo o vídeo abaixo:

Alterações Renais

Diversas alterações funcionais e orgânicas dos rins tem sido detectadas em relação à circulação extra-corpórea. Esta, pode afetar adversamente a função renal por diversos mecanismos, tais como:

1. Variações do tônus vascular, produzindo vasodilatação e hipotensão sistêmica;

2.Exacerbação da atividade simpática, com produção e liberação excessiva de catecolaminas na circulação;

3. Exacerbação da atividade hormonal, com produção e liberação excessiva de vasopressina e outros hormônios;

4. Traumatismo aos elementos figurados do sangue, com liberação de substâncias vasoconstritoras, como o tromboxano A2 das plaquetas;

5. Redistribuição irregular do fluxo arterial sistêmico, reduzindo a fração renal do débito;

6. Redução do fluxo sanguíneo renal;

7. Alterações do volume e da composição eletrolítica do líquido extracelular;

8. Aumento da eliminação renal de sódio e potássio;

9. Hemólise e hemoglobinúria;

10. Produção de microembolia na circulação renal.

O que fazem os rins?

Os rins possuem um eficiente mecanismo de autoregulação que permite regular o fluxo de sangue e, através dele, regular a filtração glomerular. Este mecanismo é capaz de manter um fluxo renal relativamente constante com pressões arteriais que variam entre 80 e 180 mmHg. Sob determinadas condições, como por exemplo na depleção líquida ou no baixo débito cardíaco, quando o fluxo renal não pode ser mantido, o mecanismo autoregulador preserva a filtração glomerular, produzindo vasoconstrição da arteríola eferente, que mantém o gradiente transglomerular de pressão.

Os rins realizam o trabalho principal do sistema urinário, com as outras partes do sistema atuando, principalmente, como vias de passagem e áreas de armazenamento. 

Com a filtração do sangue e a formação da urina, os rins contribuem para a homeostasia dos líquidos do corpo de várias maneiras. As funções dos rins incluem:

• Regulação da composição iônica do sangue;
• Manutenção da osmolaridade do sangue;
• Regulação do volume sangüíneo;
• Regulação da pressão arterial;
• Regulação do pH do sangue;
• Liberação de hormônios;
• Regulação do nível de glicose no sangue;
• Excreção de resíduos e substâncias estranhas.

Estrutura Interna dos Rins

Cortando transversalmente os rins podemos visualizar as seguintes estruturas:

 Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Em um corte transversal dos rins, visualiza-se duas regiões bem distintas: uma zona periférica, de cor amarela e aspecto granuloso, denominada córtex renal, que se apresenta em uma série de prolongamentos que ficam inseridos na medula e de inserem em colunas chamadas de Bertin, e outra subjacente, de tom vermelho escuro, denominada medula renal.

A zona medular não é contínua, na medida em que é constituída por estruturas de forma triangular, denominadas pirâmides de Malpighi, com um número que normalmente varia entre doze e dezoito. Cada uma destas pirâmides, com uma forma mais ou menos cónica, tem a base orientada para a periferia, em contacto com o córtex, enquanto que o seu vértice aponta em direção à parte central do órgão (oca), o seio renal.

Na ponta da pirâmide, encontra-se a papila com pequenos orifícios, pelo qual são passadas as vias urinárias que produz a urina.   As pirâmides desembocam as suas secreções em finos tubos denominados pequenos cálices. Estes tubos desembocam noutros de maior calibre, dos quais existem cerca de três ou quatro em cada rim, os grandes cálices, unindo-se finalmente para formarem uma cavidade única com a forma de um funil, o bacinete. Este surge pelo hilo do rim e continua pelo uréter, canal que transporta a urina até à bexiga para que esta aí seja armazenada até sair para o exterior através da uretra durante a micção. O recebimento de sangue se dá por meio artérias renais  e suas ramificações, as artérias interlobulares, de onde nascem as arteríolas chegam até os nefrônios.

•  Néfrons:  É a unidade funcional dos rins, responsável pela filtração do sangue e produção de urina através do excedente de liquídos juntamente com os resíduos que são eliminados do organismo. São milhões de néfrons que compõe a filtração de rins.

Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Nefr%C3%B3nio

  Cada  néfron é constituído por dois elementos básicos: o corpúsculo renal, situado na zona do córtex, onde o sangue filtrado, e o túbulo renal, um canal que começa por atravessar a zona da medula, regressa ao córtex, onde a produção da urina é concluída, para finalmente desaguar num tubo coletor.

• Corpúsculo renal ou de Malpighi: é formado por uma rede de vasos capilares, o glomérulo (tufo de capilares), e encontra-se rodeado por uma membrana dupla com forma de funil, a cápsula de Bowman, diretamente ligada ao túbulo renal. Cada corpúsculo renal possui dois pólos: um vascular, onde penetra a arteríola aferente e sai a arteríola eferente; e um urinário, onde nasce o túbulo contorcido proximal. Nos capilares glomerulares existem células mesangiais.

• Glomérulo renal: É formado por um aglomerado de finos capilares, por onde o sangue circula até ser filtrado, proveniente de uma ramificação de uma artéria interlobular, a arteríola aferente, que vai até ao corpúsculo renal, subdividindo-se no seu interior em inúmeros capilares que formam uma grande rede. Estes capilares voltam a unir-se de forma a conceberem uma arteríola eferente, que sai do corpúsculo renal. De fato, a parede dos capilares, composta por uma única camada de células pavimentosas, conta com inúmeros poros minúsculos, através dos quais filtra líquidos e pequenas moléculas provenientes do sangue.     
• A grande permeabilidade da membrana glomerular é dependente da estrutura daquela membrana e das numerosas fendas e poros existentes, cujo diâmetro permite a livre passagem das pequenas moléculas e impede a filtração das moléculas maiores, como as proteinas.O filtrado glomerular possui aproximadamente a mesma composição do plasma, exceto em relação às proteinas. Existem no filtrado glomerular, diminutas quantidades de proteinas, principalmente as de baixo peso molecular, como a albumina.

Fonte: http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/corpo-humano-sistema-urinario/imagens/sistema-urinario-51.jpg

•  Cápsula de Bowman ou Cápsula glomerular: É uma fina membrana formada por dois folhetos (parietal e visceral): uma delas, a camada visceral, representado por um conjunto de podócitos (células com prolongamentos),  é mais interna, reveste os capilares do glomérulo de tal forma que quase os envolve, duplicando-se em seguida para formar a outra, a camada parietal, que constitui a parede externa do corpúsculo e se encontra diretamente ligada ao túbulo renal. O folheto visceral é formado por um epitélio simples  pavimentoso, apoiado sobre uma membrana basal e numa delgada camada de fibras reticulares Entre as duas camadas da cápsula existe uma pequena fenda, o espaço urinário ou de Bowman, onde desagua o produto filtrado nos glomérulos, uma espécie de urina primária, que circula até ao túbulo renal.

Fonte: http://www.3bscientific.com.br/sistema-urinario/rins-nefrons-vasos-sangueineos-e-corpusculo-renal-k11,p_1207_65_59_321.html